国民健康保険資格取得・喪失届出書
国民健康保険被保険者資格取得・喪失届出書 (PDFファイル: 238.2KB)
健康保険 厚生年金保険資格等取得（喪失）連絡票 (PDFファイル: 210.4KB)
申請時に必要なもの
〇国民健康保険を取得する場合
離職票以外の退職日が確認できる書類（資格喪失連絡票等）、印鑑、
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
〇国民健康保険を喪失する場合
社会保険等の保険証（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
特例対象被保険者等に係る届出書
特例対象被保険者等に係る届出書 (PDFファイル: 336.9KB)
届出時に必要なもの
雇用保険受給資格者証（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険被保険者証等再交付申請書
国民健康保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 285.9KB)
届出時に必要なもの
印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険法第116条該当・非該当届
国民健康保険法第116条該当・非該当届出書 (PDFファイル: 202.0KB)
届出時に必要なもの
〇該当の場合
学生証（写）または在学証明書、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
〇非該当の場合
印鑑
（注意）退学の場合は、退学日または在学期間が確認できる証明書が必要です。
国民健康保険法第116条の2該当・非該当届
国民健康保険法第116条の2該当・非該当届出書 (PDFファイル: 202.7KB)
届出時に必要なもの
〇該当の場合
施設に入所した日付が確認できる書類、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
〇非該当の場合
施設を退所した日付が確認できる書類、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険限度額適用認定申請書等
国民健康保険限度額適用認定申請書等 (PDFファイル: 224.0KB)
申請時に必要なもの
印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険特定疾病認定申請書
国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 238.2KB)
申請時に必要なもの
印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険高額療養費支給申請書
国民健康保険高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 358.4KB)
申請時に必要なもの
該当診療月の領収書（写）、通帳（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険療養費等支給申請書
国民健康保険療養費等支給申請書 (PDFファイル: 485.7KB)
申請時に必要なもの
〇補装具の請求の場合
医証、見積書、請求書、領収書（写）、通帳（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
〇保険誤り、保険証未提示による請求の場合
領収書（写）、通帳（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 251.3KB)
申請時に必要なもの
該当診療月の領収書（写）、通帳（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険特別療養費支給申請書
国民健康保険特別療養費支給申請書 (PDFファイル: 172.8KB)
申請時に必要なもの
該当診療月の領収書（写）、通帳（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険出産育児一時金
国民健康保険出産育児一時金申請書 (PDFファイル: 172.0KB)
申請時に必要なもの
分娩費用明細書または領収書（写）、通帳（写）、印鑑、
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険葬祭費支給申請書
国民健康保険葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 171.2KB)
申請時に必要なもの
通帳（写）、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
（注意）喪主の方以外が請求される場合は、会葬御礼のハガキが必要です。
送付先変更届出書
届出時に必要なもの
印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
第三者行為求償に関する届出書
届出時に必要なもの
傷病届、事故発生状況報告書、同意書、誓約書（上記リンク先より）
交通事故証明書、印鑑、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
提出先
芦辺庁舎1階 国保・後期・年金班
または郷ノ浦・勝本・石田庁舎 市民生活班窓口
郵送の場合
〒811-5392
壱岐市芦辺町芦辺浦562番地
保険課 国保・後期・年金班
押印漏れや添付書類の不足がないよう確認のうえ、郵送ください。書類に不備がある場合は受付できませんので、必ず連絡が取れる電話番号と住所を別途ご記入ください。
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